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He hablado aquí muchas veces acerca de las erosiones en piezas dentarias producidas por ácido. También que, en cuanto dentistas, este tipo de lesiones será una de nuestras preocupaciones en la medida que avanza el siglo 21 .
Y esta preocupación debería centrarse más en como prevenirlas antes que en tratarlas. Para ello, es necesario hacer un diagnóstico que incluya la procedencia del factor etiológico, es decir, de que manera llega el ácido a la boca.
No intento extenderme sobre el tema, lo que ahora quisiera destacar, es que lo que ven mas arriba es un primer molar inferior izquierdo en un paciente menor de 30 años. Uno puede imaginar en que condiciones estará antes de los 50.
Esta situación clínica, es típica de individuos con un Reflujo Gástro Esofágico que, aunque jóvenes, ya han devuelto suficiente ácido clorhídrico para producir daño al esmalte del diente. Esto, en lo que nos concierne a los dentistas, en el plano médico y a largo plazo, el daño puede llegar a ser devastador.
A veces, somos quienes tenemos la primera posibilidad de hacer un pre diagnóstico y enviar el paciente al Gastro enterólogo.
Al centro del molar puede verse un sellante que no cubrió completamente la superficie a tratar. (O se perdió)
Dr. Jorge Garat.
Hará un par de años, recibí mi primer avío de Silorane. La bibliografía era casi inexistente salvo la que proveía el fabricante. Hoy disponemos de algo más y está disponible en este sitio.
En términos clínicos el panorama era aun mas escaso. Más bien inexistente.
Aun así debuté con una situación clínica nada fácil.
En esta oportunidad estoy mostrando un control del mismo caso pasados ya 17 meses.
- La primera fotografía, ilustra la cavidad antes de ser obturada donde se encuentra ausente la cara oclusal completa, la mesial y toda la cúspide Mesio vestibular.
Es interesante notar dos fracturas (algo mas que crack) en distal, indicadas por sendas flechas.
- La segunda, el control, donde ya puede observarse un deterioro de los bordes (¿bruxismo?) y una integridad razonable en el resto de la restauración. El segmento limitados por las fracturas sigue en su lugar.
Pronósticos? Los comentarios están abiertos.
Dr. Jorge Garat.
Mucho tiempo dudé en siquiera probar este tipo de grapas. De hecho, me los han dejado para evaluar hace más de 6 meses y prejuiciosamente, no lo había hecho.
La primera vez que las usé, comenté con el paciente que lo haría y, al final de la sesión, él, espontáneamente me dijo: “son mucho más agradables que los de metal” (También es posible que, educadamente, haya querido decir “menos desagradables”).
Son menos agresivos y menos ingratos por decirlo de alguna manera, también, aprietan menos y por lo tanto son más propensos a salirse de su lugar. Se me ocurre que son factibles de usar con éxito en primeros molares. En oportunidades también en los segundos.
Dr. Jorge Garat.
Ya me lo he preguntado antes: ¿existe un patrón para las recidivas de las lesiones no cariosas?
Debe existirlo, cuando menos para cada paciente en particular. En el caso que ven en esta oportunidad, se trata de una misma persona y en piezas contrarias del mismo lado. Un canino superior izquierdo y un segundo premolar inferior del mismo lado. Yo creo que las pérdidas de tejido dentario en ambas piezas son similares.
¿El paciente usa iguales fuerzas con el cepillo al ser del mismo lado?
He querido desde hace años abordar este tema con seriedad, para mi estas lesiones siguen siendo una incógnita. Sin embargo, creo que ya no tendré tiempo para hacerlo.
Dr. Jorge Garat.
A veces en Otoño, suelo bajar una quebrada donde por falta de luz y humedad, encuentro hongos que por su tamaño, me hacen aventurarme a mi proverbial interés por la macrofotografía.
Este, -el más grande- no debía medir menos de 10cmm ni másde 12cmm., es decir, escapaba un poco de lo que consideramos macro. Los fotógrafos de Macro, aun usamos al antigua analogía con la película fotográfica, (35mm) donde si el objeto fotografiado era del tamaño de real cuando súper poníamos ambos, podíamos hablar de 1:1
Por ejemplo, si uno puede fotografiar 6 dientes antero superiores (de canino a canino) justo en una foto sin que sobre ni falte, estarás haciendo Macrofotografia. Porque suponemos que en promedio entre estas dos piezas la distancia es de 35mm.
No se si estará claro. Ya me dirán si no es así.
En todo caso, la especie fotografiada se llama Naematoloma fasciculare (a.k.a. Hypholoma fasciculare) y se parece mucho a uno que es comestible (este es bonito pero venenoso) y que llama, “Cantarella”. No se más.
Dr. Jorge Garat.
Este es un caso similar a la publicación anterior, también en un primer premolar superior izquierdo y con una fractura casi idéntica, sólo que, en este paciente, el dinero no era un problema para la solución clínica.
También, es una oportunidad para observar el comportamiento de una corona hecha con el Sistema Everest de Kavo a poco más de tres años de la cementación. (38 meses).
-La primera fotografía, muestra la corona fracturada sobre vestibular y una gingivectomía recién efectuada con electro cirugía en mesial.
-La segunda, la corona terminada y recién cementada.
-La tercera un control de 38 meses.
Nota. Hace algún tiempo, escuché una crítica a las gingivectomías (pequeñas) hechas con electrocirugía; habría recesión gingival. Este caso al menos en el control de 38 meses, no la muestra. (En la papila mesial).
Comentario fotográfico. La diferencias de tonalidades entre la fotografía de control actual y las dos anteriores, se debe a: diferencias en la temperatura de color usadas y a sistemas de iluminación distintos.
Dr. Jorge Garat.
Este es el tipo de situaciones que nadie enseña en la Universidad. ¿Que habría que hacer en el caso de este paciente que ya publiqué antes?
Ha perdido la cara vestibular, la mesial y la distal. Sólo queda la palatina y una buena parte de la dentina de la cúspide vestibular. El paciente no puede permitirse una corona como tampoco una incrustación, de cualquier tipo que ella sea.
Entonces me arriesgo a solucionar (?) el tema en una sesión. Con ayuda de la adhesión.
-En la foto 1. El caso previo
-Foto 2. Aislamiento del campo operatorio, en proceso de eliminar caries y esmalte sin soporte dentinario.
-Foto 3. La restauración terminada capa por capa de resina compuesta. La adaptación esmalte-restauración se ve algo imperfecta.
-Foto 4. Terminada vista vestibular.
¿Alguien ve otra alternativa?
Dr. Jorge.Garat
Hoy, he tenido que ubicar un dique de goma en el sector anterior de este paciente, al cual antes ya había publicado en relación al daño producido al retirar los brackets de ortodoncia.
Al estar los dientes aislados, he tenido más tiempo para ubicar las luces de los flash en diferente posiciones, de manera que la luz incidente evidenciara el despropósito que este profesional causó al esmalte de las piezas dentarias.
Aunque conocía el caso, la contundencia de las rayas me volvió a impresionar, así como también, el que el autor de los hechos no hubiese tratado al menos de enmendar el daño causado.
¿Porqué se da por sentado que lograr tener los diente enfilados, derechos y ocluyendo, suponga ignorar este perjuicio secundario al tratamiento?
A mi esto me indigna.
Dr. Jorge Garat.
Este es un control de tres años para este par de amplias restauraciones de la clase V en los centrales superiores.
En realidad no ha sido sólo el tiempo el que deja mostrar problemas, sino también, defectos que yacen en la obturación desde el primer día, como por ejemplo, la zona de porosidades que se observa indicada con una flecha. ¿Problemas del material? ¿Problemas relativos al operador? Más creo en lo último, aunque no se cual podría haber sido mi error en este caso.
Los bordes que suelen romperse particularmente en la zona incisal del material, son eventos de ocurrencia normal y su severidad varía de paciente en paciente dependiendo de una serie de factores.
Dr. Jorge Garat.
Fotografía: Cámara: Nikon D200, Objetivo: Nikon, MicroNikkor de 105mm, Flash: SB-R200 (tres flashes inalámbricos), TTL, Balance de blancos: Auto, Modo: Manual (M), Diafragma (f). 40, Velocidad: 200, Compensación de exposición: +0, ISO: 160, Metering: Matrix, Procesada desde formato RAW.
Fotografía: Cámara: Nikon D200, Objetivo: Nikon, MicroNikkor de 105mm, Flash: SB-R200 (tres flashes inalámbricos), TTL, Balance de blancos: Auto, Modo: Manual (M), Diafragma (f). 40, Velocidad: 200, Compensación de exposición: +0, ISO: 160, Metering: Matrix, Procesada desde formato RAW.
El bruxismo puede ser devastador; la fotografía es de un primer molar superior derecho.
La imagen está ilustrada y creo que no necesita mayores comentarios.
Dr, Jorge Garat.
Nunca me han entusiasmado mucho las incrustaciones de resinas compuestas. He preferido siempre hacerlas yo mismo, capa por capa.
Supongo sin embargo, que este tipo de restauraciones tienen un espacio dentro de las indicaciones que hacemos día a día, aunque éste se ha reducido a partir del advenimiento de los sistemas Cad Cam, que siendo una alternativa de mayor resistencia en el sector posterior, son más caros y el ajuste que proporcionan no es aun el deseable. En mi opinión personal.
Lo que ven en esta oportunidad, es un Art Glass de cuatro (4) años de antigüedad. Las pérdidas en la resina compuesta, no tienen necesariamente que ser adjudicadas al material de obturación; un incorrecto tallado de la cavidad y una indicación errónea hechas por el operador (yo mismo) podrían ayudar al fracaso temprano de la restauración, la cual, en este caso es muy extensa reemplazando la cara mesial, distal y oclusal, amén de la cúspide y la cara palatina completa como se puede observar en la fotografía.
Dr. Jorge Garat.
Fotografía: Cámara: Nikon D200, Objetivo: Nikon, MicroNikkor de 105mm, Flash: SB-R200 (tres flashes inalámbricos), TTL, Balance de blancos: Auto, Modo: Manual (M), Diafragma (f). 40, Velocidad: 250, Compensación de exposición: +0, ISO: 250, Metering: Matrix, Procesada desde formato RAW.
Fotografía: Cámara: Nikon D200, Objetivo: Nikon, MicroNikkor de 105mm, Flash: SB-R200 (tres flashes inalámbricos), TTL, Balance de blancos: Auto, Modo: Manual (M), Diafragma (f). 40, Velocidad: 250, Compensación de exposición: +0, ISO: 250, Metering: Matrix, Procesada desde formato RAW.
Es posible que lo que ven más arriba, sea una una de las imágenes más recurrentes en la vida de una amalgama después de los 20 o mas años. Con todo, -y no es del caso discutirlo ahora- la preparación de la cavidad debería ser uno de los factores a los cuales habría que endosar parte de la responsabilidad de la caída de una de las caras (bucal o labial) de la pieza dentaria, especialmente premolares.
En este caso, ha caído el resto del diente que quedaba después de haber hecho una extensa resina compuesta hace ya 13 años y que aun permanece en su lugar.
Dr. Jorge Garat.
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