Por favor, haga un “Click” sobre la imagen para verla de mayor tamaño.
La imagen superior tiene por objeto iniciar una instancia de conversación y opiniones sobre este Caso Clínico. En ella probablemente estarán involucrados, Periodoncistas, Rehablilitadores, Ortodoncistas y Radiólogos entre otros. Y porque no, dentistas generales, todos son bienvenidos.
Presentación del caso:
-La paciente de 56 años, posee una boca bien cuidada y ha acudido al Odontólogo regularmente durante su vida.
El Odontólogo tratante anterior, le advirtió de la preocupante situación de sus centrales antero inferiores. El motivo de la consulta entonces, es tener una segunda opinión sobre el tema.
-Al sondeo periodontal, no se observan sacos y el crévice no mide más de 1mm en vestibular de las piezas 24 y 25 (central inferior derecho y central inferior izquierdo) y 1.5 en Lingual de ambas piezas En Distal de la P25 no hubo acceso y en Distal de la P24 no sondee. (En realidad en distal sondee, pero no medí; no había tampoco saco.)
-La movilidad se encuentra entre leve y moderada.
-Las bruxo-facetas indican un apretamiento durante el sueño y ella relata estar consciente de un apretamiento diurno y también nocturno. En este momento se está efectuando un plano de alivio oclusal.
Estaré atento para suministrar alguna información adicional si está a mi alcance y haré de enlace y moderador si que así puede llamarse en este caso.
Dr. Jorge Garat.
Interesante y comprometedora situación, protesicamente hablando (previo implante) se ve posible mediante el reemplazo unitario eso si previo movimiento ortodoncico y coronas de los vecinos para compensar los espacios…el tema parece ser la posibilidad de instalar un implante para hacer posible esta carta….¿¿es factible la traccion ortodoncica de ambas piezas??? a modo de generar disponibilidad osea en sentido horizontal, habria que tener la vision de un especialista…resistira el periodonto todo esto ?? de buenas a primeras la instalacion de un implante es factible…la duda es el resultado estetico sobre todo de los tejidos blandos y la posibilidad de hacer incrementos oseos…me inclino por la ortodoncia previa…es el camino mas largo pero me parece el mas sustentable…..
Orlando Alvarez
Yo quisiera saber:
-Cuanto tiempo se necesitará para conseguir con Ortodoncia que la extrusión logre los tejidos que necesitamos?
-Cuanto podría lograrse en términos de altura con la extrusión activa?
-Supongo que como hay que ir cortando el diente en la medida que se extruye, habrá primero que hacer endodoncia?
Comparto con Orlando lo deseable de la ortodoncia en este caso, no sólo para generar los espacios respectivos, sino también para conseguir un aumento vertical de tejidos duros y blandos, sin embargo, al ver ese defecto interproximal entre los ICI, pienso que no será posible aumentar en sentido vertical en ese lugar y se terminará de todos modos con un defecto estético.
Tengo un par de comentarios ya que me asaltan algunas dudas respecto al motivo de consulta… le preocupa a la paciente la posición de los dientes o la recesión?
De optar por una alternativa protésica con implantes, preferiría extraer y regenerar tejidos duros y blandos en complemento con la generación de los espacios respectivos mediante ortodoncia y tal vez operatoria.
saludos y creo será interesante ver las distintas ópticas para un mismo caso.
José Manuel,
Yo asumo, que a la paciente no le preocupa puntualmente, ni la recesión ni la posición de los dientes, sino, la posible pérdida de ellos y la posibilidad de reposición.
By the way, ¿De que forma recuperarías tejidos duros y blandos?
Yo, la verdad, me plantearía la reposición de las piezas, cuando se perdiesen, mediante una prótesis fija convencional en cerámica sin metal…
A veces me pregunto si sólo existen ya los implantes, y los odontólogos nos hemos olvidado ya de las prótesis convencionales, que tantas satisfacciones han dado a lo largo de los años, y que dan la mayoría de las veces menos problemas y permiten tratamientos más simples y rápidos en casos complejos…
No sé, es para crear un poco de polémica
Un saludo…
Dado que existe una postura que se ha inclinado por una prótesis fija, he incluido 2 radiografías más de las piezas laterales a las piezas en cuestión.
Jorge Garat.
Es intereante el caso y por lo demás habitual. Creo que el problema no solo radica en la malposición dentaria si no en un problema mucogingival de tardío abordaje. Por la foto no se puede decir, pero me atrevería a comentar que no hay encía adherida en la pieza 24 ó 41. Quizás algo en la 25 ó 31. En la radiografía no se puede apreciar exactamente si existe o no una lámina ósea entre los incisivos, puede que exista y sería una base para pensar que una ortodoncia bien guiada podría rescatarla y conservar un remanente óseo entre las piezas. Otro punto a considerar es que la ortodoncia principalmente haría movimientos hacia lingual de las piezas en cuestión. Esto va a promover el mejoramiento de los tejidos periodontales. Pienso que una cirugía mucogingival en base a un injerto conjuntivo previo a la ortodoncia mejoraría más aún el pronóstico periodontal, entiéndase mucogingival además. El movimiento ortodócico llevará los tejidos regenerados consigo y si probablemente existe una pequeña lámina interadicular esta se verá aumentada en su dimensión. Si no hubiera una pérdida de más del 50% de la lámina ósea vestibular no sería un problema en el pronóstico de la pieza ya que con el manejo mucogingival esto es solucionable. si la pieza quedara con un remanente óseo general de un 50 % su pronóstico seguramente sería dudoso, pero dada las características de la paciente, cuidadosa de su higiene, visitas regulares al odontólogo, afirmativamente se podría conservar por un largo período de tiempo. Si fuera mi paciente la encausaría por esa vía, con la consabida advertencia del pronóstico. Muchas veces la biología de los tejidos nos sorprende, especialmente con su capacidad regenerativa. Pienso que siempre hay que darle una oportunidad teniendo un paciente comprometido. Es la enseñanza de un maestro y amigo que siempre tengo en la mente. Gracias Dr. Garat por permitirnos participar. Muchos saludos
Porque los comentarios de Jorge tienen foto y yo no tengo?
Me parece muy liviana la postura de la protesis fija….sacrificar dos dientes sanos para reponer uno….¿?…con un resultado estetico cuestionable dado que el problema de tejidos blandos y duros sera aun peor en ausencia de soporte radicular
El Dr. Tapia da una luz aún más profunda respecto de los aspectos periodontales, en lo que todos aparentemente concordamos , parece ser el elemento conflictivo respecto de esta situación clinica…..creo tambien interesante poner atención al motivo de la consulta, y por supuesto a las advertencias respecto del resultado final que aun cuando sea largo el camino no cabe duda de su éxito protésico, sin embargo hay que destacar la ausencia de la linea media al final de este desafio…..y puede ser un tema no menor…
A solicitud previa del Dr. Abarca y por la acotación del Dr. Tapia, reviso el informe de la periodoncista que la evaluó. (Antes di las cuatro medidas que había hecho yo…)
Las medidas tomadas por la periodoncista son:
Profundidad del surco en mm:
Lingual Pieza 24: 2-2-2
Lingual Pieza 25: 3-2-2
Vestib. Pieza 24: 2-2-2
Vestib. Pieza 25: 2-2-2
Encía adherida en mm:
Pieza 24: 0-3-3
Pieza 25: 3-2-1
Reviso el “Cone beam”; existe una pequeña cantidad de hueso (apical) entre las piezas 24 y 25.
Jorge Garat.
Estimados colegas y amigos
disculpen que me meta sin que me inviten, pero el Dr. Alvarez me solicito una opinion.
Por deformacion profesional creo que la ortodoncia tendria algo que aportar. El movimiento dentario controlado y en ausencia de inflamacion o enfermedad periodontal tiene la capacidad en algunas ocaciones de mejorar los tejidos de soporte y de “crear” encia e incluso hueso donde no lo hay. Puntualmente creo que la situacion de encia inter piezas 41 y 31, se mejoraria, incluso me atreveria a decir que puede aparecer papila o un esbozo de esta. Si la tabla vestibular es muy delgada, puede aumentar levemente le recesion vestibular (este seria el “precio” a pagar por lo anterior). El grado de apinamiento anterior y el OJ de la paciente haria necesario realizar progresivamente un stripping o desgaste interproximal, a fin de dar espacio para la alineacion de sus incisivos. La clasica pregunta de los pacientes en ortodoncia es : Cuanto duraria el tratamiento?, creo que en este caso con 10 meses de aparatos fijos en el maxilar inferior seria suficiente. Posteriormente necesitara una contencion fija cementada por lingual, practicamente para siempre, no olvidemos que las fibras periodontales interdentarias y cresto dentarias tienen una memoria de 2
anos o incluso mas.
Hola Roberto,
Las medidas de modelos, la información radiográfica, y la fotográfica, me dicen que falta un 25% de espacio para recibir a los centrales inferiores.
¿Es posible con “Stripping” hacer ese espacio para ubicarlos en posición?
Me gustaria hacer algunas preguntas.Labio corto o largo?Que consulta el paciente.Sabia el paciente de su problema o se lo detectamos nosotros.Creo que el problema estetico de papila o retraccion o falta de encia adherida va a depender un poco del paciente.Si esa zona no se le ve le haria la vida mas facil y en un tiempo prudente implante y protesis libre de metal.
Como se ha hablado de la posibilidad de rotar los dientes por medio de ortodoncia, haciendo Stripping durante el proceso, se me ha ocurrido hacer un montaje con PhotoShop del central inferior izquierdo, (en realidad he montado el lateral izquierdo con las dimensiones del central) para observar el espacio disponible, cuando menos desde incisal
Carlos, el labio es de un largo normal y el paciente consultó por el futuro de sus dientes, las alternativas de rehabilitación cuando pierda las piezas involucradas y claro, por cierto, por la estética actual.
También estaba requiriendo una segunda opinión.
Lo primero me gustaría saber el motivo de consulta del paciente y
las espectativas que ella espera del tratamiento y algo importante a considerar,
el grado de compromiso que ella considera para efectuar el tratamiento.
Al parecer es de común acuerdo que el tratamiento ortodóntico es la primera y más conservadora opción. Y yo lo comparto absolutamente, descartando cualquier tipo de tratamiento en base a prótesis fija convencional, que involucre el compromiso de dientes vecinos sanos.
Si en un futuro se considera hacer una extracción, recomiendo este review que revisa la conservación del alvéolo post extracción, todavía sin un clara respuesta
Darby I, Chen S, De Poi R. Ridge preservation: what is it and when should it be considered. Aust Dent J. 2008 Mar;53(1):11-21. Review.
Y si más adelante la colocación de un implante es un tratamiento a seguir, considero recomendable tomar en cuenta algunos factores, sobretodo en una zona altamente estética :
-estado médico actual
-hábitos de fumar
-espectativas estéticas
-los componentes de la sonrisa
-biotipo gingival, forma de los dientes
-nivel óseo de diente adyacentes
-estado de dientes vecinos
-ancho del espacio edéntulo
-anatomía de los tejidos blandos.
Importante recordar que un técnico dental competente y de excelencia puede ser nuestro gran aliado para enmascarar y mejorar defectos estéticos, que no puedan ser resueltos por 1 ó más cirugías dejando así al paciente conforme con el resultado.
Felicitaciones por la iniciativa,
Osvaldo.
Para los que se interesen en el artículo recomendado en el comentario anterior de Osvaldo, pueden encontrar el texto completo aquí:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/119397239/PDFSTART
Jorge Garat.
El “set up” con Photoshop, es bastante realista y se aprecia un requerimiento de espacio considerable. Para una opinion definitiva se necesitaria examinar los modelos “en vivo”, pero no se ve imposible de lograr.
Quisiera comentar sobre la posibilidad de contribuir a la corrección de este caso con terapia ortodóncica.
Creo que la ortodoncia en este caso debe estar enfocada como primera prioridad a nivelar en hueso alveolar a través de extrusión dentaria de las piezas en cuestión. El nivel óseo que se ganaría es la cantidad que se logren extruir las piezas (4 mm a lo mejor?). Para dicho procedimiento puede ser necesario el tratamiento de endodoncia ya que las piezas se deben ir desgastando en incisal. Además sería necesario realizar reducción interproximal probablemente de premolar a premolar inferior para generar el espacio que permita un ancho mesiodistal para una futura rehabilitación con implantes. En lo personal me gustaría ver un set up de este caso donde se incorpore la redución inferproximal y el alineamiento dentario para ver cuanto es el espacio efectivo que se puede ganar al reducir por ejemplo 0.5 mm de esmalte por mesial y distal de cada pieza desde mesial del primer premolar hasta mesial del primer premolar inferior contralateral. Sobre los injertos de encía, no creo que este injerto tenga un buen pronóstico en las condiciones actuales, ya que la fálta de tejido óseo subyacente interproximal no permitirá mantener el nivel por un tiempo prolongado. En cuanto al tiempo de tratamiento, podría ser a lo mejor en unos 10 meses considerando que el movimiento debe ser muy lento dada la falta de soporte de las piezas del grupo 5.
Por último quiero destacar que esta solución es una solución que pretende resolver el problema local del grupo 5. ya que un tratamiento integral de este caso incluye varios problemas adicionales. Entre ellos un arco superior trementamente comprimido y por ende piezas superiores con mucha recesión gingival producto de una tabla verstibular muy delgada.
Felicitaciones por la iniciativa.
Carol
Hola a todos,
me gustaría agregar algunos datos que pudieran haber quedado confusos…
- Las mediciones que aparecen como cantidad de encía, son en realidad la medición de las recesiones en mms.
- Existe 1mm de encía adherida en vestibular del dte 25 y no hay en el dte 24.
- En la tomografía se observa ausencia de hueso interproximal de ambos dtes, debido a la disposición de estos dtes. Sólo existe a nivel del tercio apical.
- La tabla vestibular cubre el tercio apical en ambos dientes.
Debido a las condiciones peridontales, el hacer un injerto conectivo en esa zona no sería adecuado, ya que se necesita un lecho receptor que le mantenga las condiciones de irrigación necesarias para que “sobreviva”…
Estoy de acuerdo con la importancia de nivelar los tejidos óseos y por lo tanto los blandos con la ortodoncia…
¿ Sería posible que la extrusión ortodóncica fuera hacia vestibular, y de esa manera se pudiera aumentar el tejido óseo en vestibular?
Carolina
Y existe la posibilidad de dejarlos como están ( si es que al pcte no le molestan) e instalar una ferula oclusal …???
Paulina,
Efectivamente, es una posibilidad muy cierta. (En el entendido que el paciente no descuide su higiene y las higienizaciones periódicas).
Por el momento, la movilidad no pareciera indicar la necesidad de una férula.
Jorge Garat.